Návod na vyplnění formuláře

V tiskopisu vyplňujte pouze silně orámované části. Řádky označené hvězdičkou (*) je třeba vyplnit vždy, ty ostatní jen v nutných případech nebo dobrovolně.

Číslo žádosti – Tento rámeček nevyplňujte, vypíše ho pracovník podacího místa – vybrané banky či pobočky fondu.

Žádám o podporu na
(řádky 1. až 4.)
1. a 2. řádek – Vlevo označte křížkem, zda žádáte o dotaci na rodinný či bytový dům. Vpravo do příslušného řádku napište počet bytů v domě. Rodinný dům má nejvýše tři byty. Tento formulář nevyplňujte, pokud žádáte za bytové družstvo, společenství vlastníků nebo byty v domě pronajímáte.
3. a 4. řádek – Vlevo označte křížkem, zda žádáte o dotaci na komplexní zateplení celého domu nebo na částečné (dílčí) zateplení. Přehled částečných úprav najdete na straně 2 této přílohy.

Kombinované opatření
(řádky 5. a 6.)
Tuto část vyplňte pouze tehdy, když současně se zateplením žádáte o dotaci také na další opatření – ekologické vytápění (tepelné čerpadlo či kotel na biomasu) nebo solární kolektory. Můžete přitom žádat o obě tyto úpravy současně. Pak vlevo označte křížkem jeden nebo dva řádky podle počtu těchto opatření. Čísla žádostí nevypisujte, vyplní je pracovník banky nebo pobočky fondu.

Identifikace nemovitosti
(řádky 7. až 10.)
List vlastnictví je výpis z katastru nemovitostí, který je nutnou přílohou žádosti. Všechny údaje z této části formuláře zjistíte na něm.
9. Dejte pozor na to, že číslo popisné je unikátní číslo v obci, nikoliv pořadí domu v ulici (to je číslo orientační). Proto také není třeba vypisovat název ulice.

Identifikační údaje žadatele
(řádek 11)
Vypište své rodné číslo, příjmení a jméno.

Kontaktní údaje žadatele
(řádek 12)
Telefon a e-mail jsou nepovinné údaje. Přesto je dobré je vyplnit, třeba pro případ, kdy se ve vaší žádosti objeví nějaké nejasnosti, na něž se bude chtít zpracovatel žádosti zeptat.

Adresa trvalého bydliště
(řádky 13. až 15.)
Zde vypište svou adresu. Opět vyplňte číslo popisné, nikoliv číslo orientační. Jméno ulice, telefon a e-mail jsou dobrovolné údaje.

Korespondenční adresa
(řádky 16. a 17.)
Tuto část vyplňte jen v případě, že bydlíte nebo přijímáte poštu jinde než v místě trvalého bydliště.

Čestné prohlášení
Tuto část (druhá strana formuláře) si dobře přečtěte, stejně jako další informace o programu Zelená úsporám zveřejněné na stránkách www.zelenausporam.cz.

Spolu s žádostí předkládám
(řádky 18. až 22.)
Označte křížkem přílohy, které přidáváte k formuláři. Přílohami jsou:
18. Plná moc – její vzor najdete na www.zelenausporam.cz. Přikládáte ji jen v případě, že bude žádost za vás vyřizovat někdo jiný, třeba příbuzný či soused.
19. List vlastnictví – originál výpisu z katastru nemovitostí. Prokazujete jím, že vám patří nemovitost, na niž chcete čerpat peníze. Získáte ho buď na katastrálním úřadě, nebo na vybraných úřadech s takzvaným CzechPointem
– seznam míst na www.czechpoint.cz. Nestačí výpis z internetu.
20. Souhlasné prohlášení vlastníků – pokud má nemovitost více majitelů, je třeba přiložit formulář s jejich podpisy
– vzor si můžete stáhnout na www. zelenausporam.cz.
21. Krycí list – formulář si můžete vystřihnout z této přílohy, případně také stáhnout ze stránek www.zelenausporam.cz. Více viz níže.
22. Dokumentace – k žádosti je třeba přiložit:
- Projektovou dokumentaci na opatření, na něž chcete žádat o dotaci. Měla by obsahovat údaje o měrné potřebě tepla před a po zateplení (v kilowatthodinách na metr čtvereční a rok – kWh/m²/rok), u částečného zateplení hodnoty součinitele prostupu tepla – o něm více na straně 2 této přílohy.
- U komplexního zateplení bytového domu doklad o stavebně-technickém posouzení budovy, který vypracuje
odborník v tomto oboru. Může být součástí projektu.

V... dne
(řádek 23.)
Napište místo, kde jste formulář vyplnili, datum, kdy jste ho vyplnili a podepište se.

Potvrzení o převzetí žádosti a jejích příloh
(řádky 24. a 25.)
Tuto část nevyplňujte, vypíše ji pracovník v bance nebo pobočce fondu.

Sekce vyplňovaná po ukončení realizace opatření
Tuto část (třetí strana formuláře) budete vypisovat, až bude dům zateplený. V případě, že o dotaci žádáte zpětně, ji však vypište hned.

Sekce vyplňovaná žadatelem
(řádek 26.)
Zde napište číslo účtu, na který chcete obdržet dotaci.

K doložení realizace předkládám
(řádky 27. a 28.)
Označte křížkem přílohy, které přidáváte k formuláři.
27. Kopie kolaudačního souhlasu nebo oznámení o užívání stavby jsou důležité k zjištění, kdy jste opatření dokončili.
Musí to být po 1. dubnu 2009.
28. Faktury s potvrzením dodavatele, že jste je zaplatili, jsou důležité jako doklad vynaložených peněz.

Sekce vyplňovaná pracovištěm přijímajícím žádost
(řádky 30. až 36.)
Tuto část nevyplňujte, vypíše ji pracovník banky či fondu.

Komerční příloha