Za pár dní se rozloučíme s rokem ve znamení covidu. Co podle vás ukázal?
V prvé řadě to, že nikdo nebyl na nic podobného připravený. Dále to, že pokud se jasně formulují opatření, která jsou adekvátní situaci, lidé je respektují. Třetí moment se týká médií, jež chtěla denně přinášet nějaké senzační zprávy. Často proto vytahovala extrémní názory těch, kteří virus bagatelizují, i těch, jež ho zveličují. Ve finále to rozděluje národ i odborníky.

Předpokládala jsem, že na prvním místě jmenujete český zdravotnický systém, lékaře a sestry, kteří to zvládli perfektně, a právem jim patří obdiv nás všech.
Nechával jsem si to na závěr, neboť zdravotníci na všech úrovních dokázali, že ve svých oborech zvládnou téměř nemožné. Ve  smrtnosti, tedy poměru zemřelých k nakaženým, patříme k nejlepším na světě. Infikovaných lidí u nás umírá významně méně než v sousedním Rakousku, Polsku nebo ve Francii.

Ukázalo se, že zdravotní systém je robustní, flexibilní a dokáže zvládnout velký nápor. Schopnost absorbovat značné množství pacientů v různých typech léčby považuji za jeden z největších úspěchů českého zdravotnictví. Počátkem března jsem říkal, že máme obrovskou výhodu, neboť máme výdobytky kapitalistického zdravotnictví za socialistické ceny. Proto je pro Čechy vždycky lepší léčit se doma.

Asi by ale nebylo správné z toho těžit, protože jednoho dne by zdravotníkům mohla dojít trpělivost.
Určitě. Epidemie potvrdila, že ve zdravotnictví jsou nejdůležitější lidé. K čemu by nám byla technika a špičkově vybavené jednotky intenzivní péče, kdybychom k nim neměli kvalifikovaný personál? Bylo by dobré udržet trend vzestupu platů u špičkových specialistů a středního zdravotnického personálu. Mám ale dojem, že jejich odhodlání odcházet hlavně kvůli výdělku do zahraničí se trochu zmírnilo. Na tom bychom měli stavět.

Hovořil jste o tom, že pokud vláda přijímá srozumitelná opatření opřená o data, lidé je přijímají s respektem. Proč je tak těžké se toho držet?
Protože neexistují kvalitní epidemiologové, kteří by řekli, jaká data se mají zpracovat. Máme úžasný Ústav zdravotních informací a statistiky (ÚZIS), jejž vede ještě úžasnější profesor Dušek, ale je potřeba mu říct, která data jsou důležitá. Mně třeba od počátku epidemie chybělo, že se neuváděly počty nově hospitalizovaných a zemřelých, což jsem považoval za nejdůležitější.

Uprostřed léta už bylo jasné, že riziková skupina obyvatel je poměrně konzistentní, ale teprve před dvěma týdny někoho napadlo, aby se právě tyto údaje zanalyzovaly. Závěr byl jasný v tom, že lidé, kteří zemřeli, mají společný jeden znak, a tím je věk, ale nejenom to. Byly to osoby starší 65 let s dekompenzovanou cukrovkou, ischemickou chorobou srdeční a obezitou. Tyto čtyři faktory naprosto jednoznačně ukazují, kdo je v České republice covidem nejvíc ohrožen. To jsme ale mohli mít k dispozici podstatně dříve.

Jak se to mohlo a mělo využít pro krocení epidemie?
Mělo se začít cílenými protiepidemickými opatřeními právě u těchto lidí. Není nijak komplikované zeptat se testovaných lidí, kolik jim je let, jakou mají hmotnost a zda se léčí na cukrovku či ischemickou chorobu srdeční. Z odpovědí vám vyplyne, že jde o rizikového člověka, kterého v databázi nějak označíte a musíte ho hlídat.

Izolovat ho? Opakovaně testovat?
Existují dva přístupy. V Singapuru vymezili rizikovou skupinu věkovou hranicí nad 45 let. Tu pak testovali a pokud byl člověk pozitivní, šel do řízené izolace, v níž trávil deset dnů. Každý den ho kontrolovala zdravotní sestra. Ukázalo se, že nesmírně důležité je vystihnout okamžik zlomu od mírného průběhu k radikálnímu zhoršení během prvního týdne nemoci. Včasná hospitalizace je klíčem k úspěchu.

V pětimilionovém Singapuru s velkou hustotou obyvatelstva to ovšem bylo jednoduché, horší to je u zemí s roztroušeným osídlením. Na Islandu to vyřešili tím, že lidem opakovaně telefonovali na základě standardizovaného dotazníku. Diabetiků se ptali na hladinu cukru, lidí s nemocným srdcem na dušnost. Tak se jim podařilo zařídit, aby lidé odešli do nemocnice včas. Procento vyléčených jim proto dramaticky stouplo.

Plošný přístup tedy nemůže být tak efektivní jako cílené vyhledávání rizikových pacientů?
Epidemii koronaviru přirovnávám k automobilům, které se valí rychlostí 130 kilometrů v hodině po dálnici a vezou se v nich celé rodiny. Těm to neudělá vůbec nic.

Na rozdíl od seniorů, kteří chodí po krajnici a chtějí se dostat na druhou stranu dálnice. Když celou dálnici zastavíte, senioři ji mohou v klidu přejít. Ale existuje i jiné řešení než utnout provoz, a to postavit provizorní most, přes který budou moci senioři přejít. Musíte pracovat cíleně se skupinou lidí, kteří vyšli z dat ÚZIS jako nejvíce ohrožení.

Protiepidemický systém PES tento moment částečně zohledňuje, ale je otázka, zda má vůbec smysl se na něj ještě ohlížet, když parametry jednotlivých úrovní neplatí, jak se teď ukázalo při přechodu ze třetího na čtvrtý stupeň?
Je to systém založený na ideji, že se infekce šíří v populaci úplně stejně, což není pravda. To je doložitelné daty z chytré karantény. Lidé z rizikových skupin mají velmi omezené kontakty, nejčastěji jsou infikováni rodinnými příslušníky nebo přáteli, kteří jsou s nimi v kontaktu delší dobu.

Tomu se dá přece poměrně snadno zabránit.
Právě. Například hodně by pomohlo, kdyby lidem z ohrožené skupiny někdo z hygieny zavolal a oznámil jim, že mají nárok na respirátor vyšší třídy, který si mohou vyzvednout v odběrovém centru. Tam se totiž při letmém kontaktu nenakazí. Pravděpodobně se ale infikují při nechráněném bezrouškovém pobytu s rodinou, který trvá déle než třicet minut.

Pokud bychom toto opatření doplnili včasnou hospitalizací, tak žádný PES není zapotřebí. Problém je v tom, že všechny evropské státy protiepidemická opatření od sebe opisují a vyčkávají, co zafunguje. Matematické modely pracují s hypotézou, že se nemoc šíří v populaci se stejnou silou, čemuž odpovídá reprodukční číslo. Jenže to v rizikové skupině vůbec nefunguje.

Kromě toho, že je rozdíl, když dvacetiletý mladík nakazí dalších pět stejně starých spolužáků, než když se vir šíří v domově důchodců.
To je naprosto zásadní rozdíl. V létě jsem dobrovolně pracoval ve čtyřech domovech důchodců, abych zjistil, jak to tam chodí. Běžně se tam stávalo, že když to u nějakého klienta vypadalo na covid, zavolali na hygienu, aby požádali o provedení PCR testu. Bylo jim řečeno, že na to není kapacita, protože musejí testovat mladé lidi, kteří dorazí k nim.

A že přijedou za 14 dnů. To se i stalo, ale otestovali jen polovinu osazenstva, protože neměli dost testovacích sad. Východiskem se staly antigenní testy, které mohli nezávisle na státu a hygieně použít u všech klientů i zaměstnanců v jeden den. Teď už jim stačí pravidelně testovat jen lidi přicházející zvenčí. Díky tomu se senioři mohu vidět se svými příbuznými.

Od středy se spustilo bezplatné antigenní testování, zarezervovat se může každý pojištěnec a nechat se otestovat opakovaně. Má to v tomto plošném měřítku smysl, když třeba na Slovensku zachytili z 1,3 milionu lidí 8172 pozitivních, tedy 0,63 procenta?
Nemá. V Číně otestovali 10 milionů lidí a zachytili 450 pozitivních jedinců. To jsou zbytečně vyhozené peníze. Testování by mělo být široce dostupné všem, kteří to z nějakých důvodů potřebují. A rozhodně vždy a bezplatně pro rizikovou skupinu.

Na druhou stranu je třeba si uvědomit, že mohu být ráno negativní a druhý den po kontaktu s nakaženou osobou už pozitivní, aniž bych to tušil. Při návštěvě babičky ji ale ohrozím. Proto důležitější než test je to, aby kontakt s takovou osobou byl chráněný a časově omezený. Tím se zamezí šíření viru daleko jednodušeji. Ve vnímavé neohrožené populaci dvacetiletých se to klidně může šířit. Tím lépe.

Proč?
Tvůrci protiepidemického systému PES uvažovali tak, že pokud podíl pozitivních lidí roste, je to varovný ukazatel. Z logiky věci ale vyplývá, že čím větší část populace je promořená a cirkulace viru se omezuje na stále menší počet vnímavých osob, tím je to pro společnost lepší. Pochopitelně za předpokladu ochrany rizikové skupiny.

Chcete říct, že čím méně lidí se ještě může nakazit, tím vyšší je imunita celé společnosti?
To zajisté, ale hlavně jsem chtěl poukázat na tu metodiku. Když zbude deset lidí, kteří covid-19 neprodělali, ale nakonec onemocní, tak bude pozitivita testů stoprocentní. To je pro lidi z ministerstva zdravotnictví špatný výsledek. Já si naopak myslím, že to je dobrá zpráva.

Pokud ovšem přistoupíme na tezi, že po vyléčení budeme chráněni před recidivou. Jenže u covidu-19 se hovoří o tříměsíční imunitě. Vakcíny obecně mají zaručit podobně dlouhou ochranu jako protilátky vytvořené prodělanou nemocí. Kdyby po očkování trvala čtvrt roku, má to vůbec cenu?
O tříměsíční imunitě mluví lidé na ministerstvu, ale to není pravda. Kdyby četli, znali by jeden z nejdůležitějších článků, které o covidu vyšly. Publikovali ho vědci z Institutu Karolinska ve Švédsku, kteří poukázali na to, že imunita je dlouhodobá.

Vrtalo jim hlavou, jak je možné, že lidé, kteří měli pozitivní PCR test, nenakazili zbytek rodiny. Vyšetřili ty, kteří měli minimální nebo žádné příznaky. Zjistili, že sice nemají protilátky, ale jejich buněčná imunita, tzv. cytotoxické T-lymfocyty, je totožná jako u lidí, kteří měli protilátek hodně. Ptali se tedy, jaká je buněčná paměť u těch, kteří měli lehký či naopak těžký průběh nemoci. Zjistili, že jsou na tom stejně. Z toho plyne, že je jedno, v jaké formě onemocnění proděláte, protože zanechá otisk v buněčné paměti.

Ze srovnání s pamětí, která se dodnes měří po SARS-CoV-1, vyplynulo, že trvá deset let a je pořád stejná. Kulantně napsali, že prodělaná nemoc covid-19 působí dlouhodobou imunitu v buněčné paměti, která se vyrovná paměti po SARS-CoV-1. U nás se ale hloupě tvrdí, že bude trvat čtvrt roku.

Víte, co mi řekli lidé v hospodě, když jsem tam byl naposledy na pivu? Pokud by to platilo a na očkování potřebuji dvě dávky vakcíny s rozestupem jednoho měsíce a dále čtrnáctidenní ochranu po aplikaci druhé dávky, tak moje ochrana bude trvat jeden měsíc? Kvůli tomu si mám nechat píchnout dvě injekce a pak do toho půjdu znovu?

Takové otázky si před spuštěním vakcinace klademe všichni.
To nemusíte, protože by to byla hloupost. Imunita bude dlouhodobá. Bohužel ministerstvo zdravotnictví ústy profesora Chlíbka říká, že očkování by měli podstoupit všichni, tedy i ti, kteří onemocnění prodělali, neboť to pro ně je nejlepší. Profesor Chlíbek ale zřejmě nečte protokoly klinických zkoušek a neví nic o tom, že ti, kteří mají onemocnění za sebou, byli vždycky ze všech studií vylučováni. Neexistují validní data o tom, jak se tito lidé chovají.

V tom případě ovšem nevíme ani to, jak by zareagovali na vakcínu.
Nechci vyvolávat paniku, ale klikněte si do googlu na horečku dengue na Filipínách. Tam se dozvíte, že protilátky vytvořené po vakcinaci mohou mít vážné vedlejší účinky. Francouzská firma vyrobila vakcínu proti této horečce, výzkumníci řekli, že je vše v pořádku, takže ji začali aplikovat na žáky základních škol.

Vakcína v jejich těle vytvořila protilátky, a když přišlo skutečné onemocnění, u několika set dětí probíhalo podstatně hůř, s krvácivými projevy. Vakcína se stáhla z trhu a řeklo se, že ji bude možné používat jen u lidí, kteří nemoc už měli. U covidu-19 to může působit obráceně. Byl bych tedy velmi opatrný při očkování lidí, kteří ho prodělali. Ministerstvo by mělo podrobně naplánovat vakcinaci společnosti.

Máte představu, jak to udělat?
Záměr s mobilními týmy musí být vypracován do detailu. Domovů důchodců a ústavů sociální péče je tisíc, jejich klientů sto tisíc. Do nich je třeba přijet dvakrát. V týmu musí být lékař, protože nelze vyloučit anafylaktickou reakci. Tím se má ministr zdravotnictví zabývat. Má pustit ze zřetele všechny, kdo nemoc prodělali, protože podle posledních publikací se zdá, že jejich život nebude ohrožen těžkým průběhem covidu, ba ani covidem samým.

Berete v úvahu argument, že někdo onemocněl covidem dvakrát?
Opakovaná klinická infekce s vyjádřenými příznaky u jinak zdravého jedince není v podstatě možná.

Kdybyste měl vakcinaci na starosti vy, zaměřil byste se prvotně na to, jak proočkovat seniory v domovech důchodců a ústavech, aby nemuseli někam složitě jezdit?
Jednoznačně. Musí to být dobře propracovaná strategie, při níž budou co nejmenší ztráty vakcíny. Když ji jednou použijete, nemůžete ji znovu zamrazit. Kdyby v tisíci institucích zbylo po pěti dávkách, přijde vniveč 5000 ampulí.

I na takové drobnosti je třeba myslet. Je to klíčový moment, protože polymorbidní senioři v těchto zařízeních představují čtvrtinu všech úmrtí. Když všechny síly soustředíte tímto směrem a rychle je proočkujete, zamezíte jim.

Budou vakcíny firem Pfizer, BioNTech, AstraZeneca a Moderna, na něž zcela spoléháme jako na jediné východisko z pandemie, účinné a bezpečné?
Názory expertů nejsou jednoznačné. Řízení před americkou lékovou agenturou ohledně vakcíny Pfizer se zúčastnilo 17 posuzovatelů, z nichž čtyři byli proti. Existuje tedy určité procento odborníků, kteří si myslí, že by se vakcína lidem neměla aplikovat, nebo by se na ní mělo dále pracovat.

Zařadil byste se mezi těch čtrnáct souhlasících?
Nebudu se k tomu vyjadřovat. Jak jistě víte, jsem na webu ministerstva zdravotnictví veden jako dezinformátor. Nebudu to vyvracet, ani doporučovat. Vývoji vakcín se věnuji 30 let a nemám v Česku konkurenci, v Evropě snad jen profesora Geerta Leroux-Roelse. Nikdo neudělal víc studií než já.

Nebudu radit lidem, jak by se měli zachovat. Ministerstvo má svoje experty, tak ať vysvětlují, jak to s vakcinací je. Nedostanete ze mě vyjádření, zda se nechat, či nenechat očkovat. Mohu jen říct, že podle mého přesvědčení lidé, kteří covid prodělali, se očkovat nemusí.

Ministerský web zmiňuje, že se vaším jménem ohánějí různí dezinformátoři. Naráží tím na to, že jste propagátor léku Isoprinosine. Ten jste doporučoval po aplikaci klientům domova důchodců v Litovli. Pořád jste jeho zastáncem?
Ano. Nezůstal jsem jenom v Litovli, pomáhal jsem s nasazováním léku i jinde. Posbíral jsem data od 200 lidí ze tří domovů důchodců. Ukazují, že když Isoprinosine nasadíte ihned po PCR pozitivitě v dávce třikrát dvě tablety denně, můžete velmi významně ovlivnit počty úmrtí v daném domově.

Oproti smrtnosti v jiných zařízeních, která byla kolem 12 procent, po podání léku klesla na osm. Ve věkové skupině 75 84 let klesla z 18 na 7,5 procenta. V Anglii a Irsku byla průměrná smrtnost z pozitivních osob 25 až 30 procent. Naše zjištění jsme sepsali do publikace a tento týden jsem dostal informaci, že v následujících dnech bude zveřejněna. Hodně jsme se s tím nadřeli, je to výsledek práce mnoha lidí, posuzovatelé byli velmi přísní. Jde ale o validní zahraniční publikaci v relativně prestižním časopise Pathogens, která ukazuje, že Isoprinosine by mohl být příčinou snížení smrtnosti v domovech důchodců.

Vyvracíte tam i námitky pofesorů Vojtěcha Thona a Michala Holuba, že Isoprinosine může vyvolat takzvanou cytokinovou bouři, která by stav pacienta zásadně zhoršila?
V imunitním systému máte dvě cesty stimulace. Jedna je přes T-lymfocyty, která vede k tvorbě buněk ničících napadané buňky. Isoprinosine je ovlivňuje jako stimulans. Nemáme látku, která by působila na obě strany. Cytokinová bouře vzniká v okamžiku, kdy se uvolní obrovské množství virů, což vyvolá velký tlak na tvorbu protilátek.

K tomu dochází u jednoho ze sta tisíc případů. Pro názornost lidem říkám, ať si představí, že přijedou autem do Jihlavy. Když uhnou doprava na Prahu, budou stimulovat buňky, pojedou-li doleva, dorazí do Brna, budou vytvářet protilátky a možná dojedou k cytokinové bouři. Když podáte Isoprinosine, dáte se vždycky doprava a rychleji budete v Praze, nikdy se nedostanete do Brna.

Riziko je tedy daleko menší než pozitivní efekt při podání Isoprinosinu?
Stoprocentně. Když snížíte smrtnost z běžných 25 procent na našich osm, tak je to skvělé.

Myslíte, že po publikování vašich výsledků se začne Isoprinosine používat při léčbě covidu ve velkém, byť jde o 50 let starý a poměrně laciný lék, což farmaceutické firmy asi nevidí rády?
Naše práce může být dobrým impulzem pro větší studii. Ukázali jsme, že to funguje. Jde o lék, který nesnižuje horečku, netiší bolest nebo nemírní únavu, ale významně zvyšuje počet buněk, které jsou schopné zabít virus uvnitř buňky, kterou okupuje. Tím mu znemožní, aby se dostal ven, kde na něj působí protilátky, což může vést k zánětu.

Ničí ho hned v zárodku, a proto je nutné nasadit ho co nejdříve po pozitivním testu. Musím ještě doplnit, že Isoprinosine je součástí národní strategie léčby covidu-19 a používá se v nemocnicích u těžkých případů, když klesne počet bílých krvinek, z nichž se rekrutují buňky, které mají vir ničit.

Moje idea je, že v takových případech už je pozdě. Na začátku je virus imunosupresivní, což znamená, že tlumí tvorbu bílých krvinek. Když podáte lék, který jejich tvorbu stimuluje, zasadíte viru ránu předtím, než se stačí rozjet.

Až spolu budeme mluvit touto dobou za rok, bude epidemie za námi?
Doufám, že ano. Přál bych si, aby lidé měli i letos pěkné Vánoce a byli optimisticky naladěni. V rámci rodiny by měli pomáhat jejím ohroženým členům, navštěvovat je, ale vždy s respirátorem. Bylo by dobře, aby epidemie lidi neochromila, aby nerezignovali a věnovali se svým koníčkům, chodili do přírody. Covid mnoha lidem zkazil rok života, ale nějak jsme to překonali. Zavřené hospody by nás měly pobídnout k tomu, abychom si to ještě víc užili v rodinném kruhu.

KDO JE JIŘÍ BERAN

Narodil se dne 21. února 1960 v Brně.

Absolvoval Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Promoval v roce 1985, disertační práci obhájil v roce 1992, profesorem pro obor epidemiologie byl jmenován prezidentem Václavem Havlem v roce 2002.

Od roku 1994 se zabývá klinickým vývojem očkovacích látek, především proti chřipce, lymeské borelióze, klíšťové meningoencefalitidě, virové hepatitidě A, břišnímu tyfu a virové hepatitidě B.

V letech 1997-2005 působil jako předseda Sekce tropického a cestovního lékařství SIL ČLS JEP. V roce 2000 se začal zabývat problematikou zvlášť virulentních nákaz, jako je ebola, horečka lasa či antrax. Celkem pět let pobýval v tropických oblastech.

V letech 2001 až 2008 pracoval jako vedoucí Centra pro očkování a cestovní medicínu Kliniky infekčních nemocí FN Hradec Králové. Na LF UK v Hradci Králové přednášel epidemiologii od roku 1990 do roku 2009. V současnosti vyučuje na Ústavu epidemiologie 2. LF UK v Praze Motole.

Je ředitelem Centra očkování a cestovní medicíny v Hradci Králové. V Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze je vedoucím Samostatného výukového pracoviště tropické a cestovní medicíny.