Je to otázka posledních let, co pediatry začalo znepokojovat, že někdy léčí děti proti jejich vůli. Že i v bohulibém procesu medicínské pomoci bývá občas dětský lékař vnímán svým pacientem jako nepřítel, který mu chce působit bolest. Zatímco u batolete lze tento stav optimalizovat poněkud složitěji, u starších dětí je vyvolání podobných pocitů tristní.

Tak se pravidla mění. A nejen nové pohledy v medicíně, ale i zákony dávají postupně odpovědi na otázky: Co může dítě dělat, když v oblasti vlastní léčby nesouhlasí s rozhodnutím rodičů či lékařů? Jaká má práva, pokud nechce být podrobeno konkrétnímu vyšetření či chirurgickému zákroku? V případě, že odmítá užívat léky, ať už na poruchu pozornosti, či neduh fyzický?

Moje zdraví je jen moje

Americká pediatrická akademie například nedávno vydala nové prohlášení o informovaném souhlasu dětských pacientů. Nejde jen o formalitu, ale také o zakotvení práva, třeba už sedmiletých dětí, souhlasit či nesouhlasit s navrhovaným ošetřením a diskutovat o všech možnostech.

Význam nespočívá pouze v úzkostném dodržení zákonného práva pacienta, ale i v jeho výchově a formování schopností, sociálních dovedností, intelektuálního fungování. Tak to alespoň prezentuje doktor Aviva Katz, pediatrický chirurg, ředitel odboru lékařské etiky dětské nemocnice v Pittsburghu a autor zmíněného prohlášení. Zároveň poukazuje na „vedlejší pozitivní efekt“, který bude mít vyhláška na lékaře: „Budou muset zintenzivnit úsilí v přesvědčování pacienta o správnosti svého postupu, což sebou nese investovaný čas i určitou dávku uctivosti.“

V USA začínají být práva dětí v medicíně brána poněkud vážněji, než je tomu zatím u nás. Připomeňme jen nedávné veřejné vystoupení Paula Offita, významného pediatra, imunologa a vakcinologa z dětské nemocnice ve Filadelfii. Řekl v něm mimo jiné: „Rodiče jsou přesvědčeni, že mohou vychovávat své děti tak, jak považují za vhodné. Ale kde jsou dětská práva a jejich pohled na to, co je vhodné? Kdo je zastupuje? Máme mnoho institucí, které se za vás budou bít, jste-li Afroameričan a máte pocit, že je s vámi špatně zacházeno. Stejně tak mají možnost zastání židé. Pokud jste dítě, předpokládá se, že rodiče reprezentují vaše nejlepší zájmy, což není vždy pravda. Kdo brání děti například před falešnými představami rodičů, že očkování způsobuje autismus?“ Právě například aplikace zmíněného očkování se tak stále častěji opírá především o názor dítěte.

Snad nejvíce vychází dětským právům v medicíně vstříc Kanada. Právní věk pacienta, který má souhlasit se svým ošetřením a jeho způsobem, je vlastně nepodstatný, jen v Québecu upravuje zákon nutnost souhlasu od dovršených 14 let. Podle Kanadské lékařské ochranné asociace (CMPA) je jediným určujícím faktorem fyzický a duševní vývoj dítěte a jeho schopnost pochopit postupy léčby, která je pro něj navrhovaná. Zjistí-li lékař, že v tomto smyslu schopné je, nepotřebuje již žádný souhlas ze strany rodičů.

Stejně tak je v moci lékaře posoudit, zda si dítě uvědomuje důsledky odmítnutí léčby, a i to pak respektovat. Podobně jsou například kanadští nezletilci oprávnění nesouhlasit s tím, aby jejich zdravotní dokumentace byla vydána rodičům. Jako příklad udává CMPA nedávnou kauzu 16letého chlapce trpícího depresí a agorafobií. Pro závažné symptomy byl zařazen do denního léčebného programu, s čímž byla srozuměna škola, ale nikoliv už matka. Ta vzápětí podala na školu stížnost, která byla z výše popsaných důvodů jednoznačně zamítnuta.

Ty uši mi nepíchejte

Po staletí bylo dítě považováno za věc, prodáváno, zneužíváno a často i zabíjeno jako oběť bohům. Podle doc. Nováka je postoj – dítě modla rodiny a v civilizovaném světě i společnosti, bytost dospělému rovnocenná – fenomén nového tisíciletí. Když se v raných dobách nástupu moderní medicíny začaly objevovat nové technologie zachraňující život náhradou selhávajících orgánů, měla k nim společnost pro jejich nízkou kapacitu omezený přístup. Komise tak rozhodovaly, komu bude přednostně poskytnuta třeba renální dialýza. Většinou pak měli před dětmi přednost dospělí – coby ekonomicky významnější, přinášející společnosti větší užitek. Význam dětí ve společnosti dnes však stále stoupá a váha přikládaná jejich právům je větší a větší. I v medicíně. V zemi, kde byl po desetiletí upřednostňován autoritativní štrosmajerovsko-sovovský přístup k pacientům, dnes, alespoň podle zákona, mají co mluvit do léčebného postupu nejen dospělí, ale i děti, přinejmenším ty 14leté a starší.

„V okamžiku, kdy usoudím, že dítě má „rozum“ pochopit, co mu říkám, a postaví se proti výkonu, musím ho podle zákona respektovat, byť rodiče si přejí opak. Bohužel se to obecně moc nedodržuje,“ konstatuje docent Novák. Není divu. Tenhle nový pohled bude zřejmě potřebovat nějaký čas, byť už je uzákoněný. Vzpomínám na příhodu s mou tehdy roční dcerou. Trpěla syndromem periodických horeček, který v té době u nás ještě nebyl známý. Pro časté vysoké teploty bez jakýchkoli jiných příznaků byla neustále někde vyšetřována.

Jednou jsme skončili i na ORL. Pan doktor zkoumal ouška, načež prohlásil, že pro jistotu píchne bubínky, provede paracentézu. Na moje protesty reagoval zvýšeným hlasem: „Chcete něco zanedbat, aby vám dítě umřelo na zánět mozkových blan?“ Která matka by v takovém případě rozehrávala další diskuse? Za značného utrpení malé holčičky obě zdravá ouška píchl, načež konstatoval, že opravdu v nich žádný hnis nebyl, ale že nechtěl nic riskovat… Právě třeba píchání uší patří k zákrokům, které by dnes mohlo starší dítě odmítnout.

„Zrovna tohle je velké téma celých těch 50 let, co dělám medicínu,“ zamýšlí se lékař. „Kdysi jsme našemu nadřízenému, panu profesoru Švejcarovi, museli i o půlnoci volat domů, dát mu přesný popis, jak to v uchu vypadá, a poradit se, zda je nutné ucho píchnout. On byl více méně proti tomu. Měl by to dělat odborník, který opravdu vidí fialový, vyklenutý bubínek nabitý hnisem. Pak je totiž riziko, že po samovolném prasknutí může dojít k poškození sluchu. Každopádně je rozumné nedělat to paušálně.“

Podle docenta Nováka má dnes například 12leté dítě odmítající píchnutí uší právo na to, aby jeho názor byl respektován. „Podobné je to i s jinými výkony, kdy není ohrožení na životě. Napadá mě třeba punkce přínosních dutin. Ono taky pokud ji někdo jednou zažil, je dost pravděpodobné, že příště zákrok odmítne. Měl jsem známou, kterou se dokonce v pěti pokusech najednou pokoušeli punktovat dva lékaři. Nepodařilo se to ani jednomu. Tak ji poslali domů s tím, že to nevadí, že jí dají antibiotika…“

Poslední slovo

Zatímco v chudých částech světa podle údajů WHO zemře každých 15 vteřin jedno dítě hlady, protože nemá ani právo na chleba, vyspělý svět řeší dětská práva do nejmenších detailů. Práva v medicíně jsou toho jen důkazem. Aktuálně probíhající studie se vesměs shodují v tom, že děti ve věku okolo 12 let mají dost soudnosti potřebné k tomu, aby mohly přijímat lékařská rozhodnutí. V Nizozemsku například stejně staré děti disponují právem požadovat eutanázii.

Je pravda, že tam, kde se pravomoci dětí v medicíně zvýšily, přibývá soudních procesů, majících rozhodnout, kde je pravda. V odborných kazuistikách figurují případy dětí, které například z náboženských důvodů odmítly krevní transfúzi. Soudy několikrát rozhodly v „neprospěch“ dotyčného, neboť „snaha zachránit život musí stát ještě výše než respekt k víře člověka“. Na druhé straně se stává stále obvyklejším faktem, že v běžné medicíně má poslední slovo pacient, byť mu chybí pár let do dospělosti.

Judita Bednářová, Květy