Dne 16. února 1991 přistál na Hopkinsově mezinárodním letišti v Clevelandu 22 let starý letoun McDonnell Douglas DC-9 letecké společnosti Ryan International Airlines, který létal ve službách americké federální pošty. Letoun měl namířeno z New Yorku do Indianopolisu, v Clevelandu měl mezipřistání.

Převoz pošty zajišťovala dvoučlenná posádka, již tvořil čtyřiačtyřicetiletý kapitán David Reay a osmadvacetiletý druhý pilot Richard Duney junior. Reay představoval v této dvojici výrazně zkušenějšího, měl nalétáno 10 505 letových hodin, z toho 505 právě na stroji DC-9. Pro Ryan International Airlines létal od roku 1989.

Duney byl naproti tomu u aerolinek úplným nováčkem, nastoupil k nim teprve 28. ledna 1991, tedy necelý měsíc před osudným letem. Předtím pracoval tři roky pro jednu lokální leteckou společnost a jako pilot nalétal necelých čtyři tisíce hodin. V kokpitu DC-9 však strávil před nehodou zhruba stejný čas jako Reay, tedy rovněž kolem 500 hodin.

Svérázný kapitán

Reaye popisovala služební hlášení jako průměrně dovedného pilota s velmi dobrou velitelskou autoritou a schopného dobře přijímat kritiku.

Dvakrát s ním ale bylo vedeno disciplinární řízení kvůli nekázni. Poprvé, když v srpnu 1990 přistál bez předchozího výpočtu správných údajů, a podruhé, když se nechal na základě svého leteckého průkazu (který jej ale k něčemu takovému neopravňoval) převézt jako "černá duše" na sklápěcí sedačce v kokpitu letadla jiné společnosti. (Tento způsob trochu "podvodného cestování" pilotů aerolinek mimochodem zpopularizoval film Stevena Spielberga "Chyť mě, když to dokážeš", kde se podvodník Frank W. Abagnale v podání Leonarda Di Capria vydával za dopravního pilota a nechával se zdarma vozit různými leteckými společnostmi po celých Spojených státech, pozn. red.) Za první prohřešek dostal Reay písemnou a za druhý ústní důtku.

Jeho dalším služebním hříchem bylo to, že si na palubě služebního letadla zřídil tajně vlastní soukromý rozvoz knih, který provozoval bez vědomí aerolinek a peníze za distribuci kasíroval do vlastní kapsy. Když se na to přišlo, zarazila mu firma služební postup na vyšší pozici, ale nežalovala ho. Podle služebních údajů to byl jinak schopný pilot, který se nikdy nestal účastníkem žádné nehody. Trochu svérázný přístup k práci se však měl brzy neblaze projevit.

Druhého pilota Duneye popsal později jeho nadřízený jako ctižádostivého a dychtícího po dobré práci, současně ale bezprostředního. Také Duney měl čisté konto - necelý rok před havárií se stal sice účastníkem automobilové nehody, ale nebyl z ničeho obviněn, takže za ní zřejmě nemohl. A na rozdíl od Reaye nejel ani v žádných pokoutních "kšeftech". 

Nebezpečné počasí

Poštovní letadlo vedené oběma muži přistálo v Clevelandu 16. února 16 minut před půnocí místního času. V tu dobu se nebezpečně ochladilo, teplota na zemi klesla na minus pět stupňů Celsia, což bylo dost na to, aby se na křídlech začala tvořit námraza. 

Navíc foukal silný vítr a slabě sněžilo. Oba tyto faktory zvyšovaly riziko takzvaného střihu větru, tedy náhlé změny směru a rychlosti větrného proudění. Ten je letadlům nejvíce nebezpečný právě během vzletu a přistávání, protože může letadlo zcela nepředvídatelně vychýlit.

Zatím však probíhalo všechno standardně. Letoun po přistání zaroloval k poštovní rampě, kde vyložil poštu určenou pro Cleveland a naložil další směřující do Indianopolisu.

Během této doby padaly suché sněhové vločky, které vítr snadno rozfoukával. Žádný z letů startujících z Clevelandu tak nepožadoval odmrazení křídel, protože se zdálo, že se na nich námraza netvoří. Nežádali o to ani Reay s Duneyem. Neměli ani pocit, že by si měli křídla obhlédnout. Všechno se zdálo standardní.

Havárie těsně po vzletu

Šest minut po půlnoci požádal Duney věž o povolení k odletu a toto povolení dostal. O dvě minuty později aktivovala posádka kvůli teplotě pod bodem mrazu systém, který bránil zamrznutí leteckých senzorů - jde o využití tepla z leteckého motoru k ohřátí všech přístrojů s čidly na vnější straně letadla, aby se předešlo tomu, že kvůli zamrznutí začnou chybně odečítat údaje. 

Osmnáct minut po půlnoci letadlo na základě povolení řídícího letového provozu odstartovalo a vzneslo se do vzduchu. Téměř bezprostředně poté se ale začalo kriticky naklánět doleva. Potvrdili to jak očití svědci, tak později nalezený zapisovač leteckých údajů (pověstná černá skříňka). Nahrávka hlasů v kabině také prozradila, že kapitán třikrát po sobě vykřikl: "Pozor!"

Letadlo se začalo silně otřásat a aktivoval se tzv. stick shaker, což je zařízení upozorňující pilota na příliš vysoký úhel náběhu a blížící se pád. Varovný signál trval asi tři vteřiny. Letoun se otočil o 90 stupňů doleva a postavil se na křídle. V 00:18:57, pouhých jedenáct vteřin poté, co se vznesla, se "décédevítka" zřítila zpátky na dráhu. Jako první přišlo do kontaktu se zemí levé křídlo, po něm narazilo celé letadlo.

Po dopadu se stroj převrátil a klouzal po dráze, přičemž explodoval a vzplál. Hořící vrak se zastavil asi dva a půl kilometru od prahu dráhy. Oba piloti při katastrofě zahynuli.

Příčinou byla námraza

Nehodu začali vyšetřovat experti pověření americkou Národní radou pro bezpečnost dopravy, které okamžitě zaujal zejména varovný signál stick shakeru a kapitánova reakce v kokpitu. Zařízení se mělo aktivovat, pokud byla rychlost stoupajícího letounu nižší 270 kilometrů v hodině, protože v takovém případě hrozila ztráta vztlaku.

Podle zapisovače letových údajů však stroj dosáhl při vzletu maximální rychlosti více než 286 kilometrů v hodině, což mělo bezpečně postačovat.

Vyšetřovatelé tedy začali pátrat, co bylo v tomto případě jinak. Aby to zjistili, porovnali vzlet poštovního letounu s jinými starty strojů DC-9 za podobných podmínek. Současně začali zkoumat nehody, které vykazovaly podobné znaky. Verdikt byl rychlý: rychlost letadla se sice zdála dostatečná, ale aerodynamické vlastnosti křídel ovlivnila námraza. To také způsobilo katastrofu.

Zbývala ještě odpověď na otázku, jak mohlo k něčemu takovému dojít. Námraza na křídlech nebyla žádný nový neznámý faktor, piloti s ní měli počítat a křídla měla být před startem očištěna. Svědci ale potvrdili, že ani jeden z pilotů neopustil během mezipřistání kokpit a nešel křídla zkontrolovat.

Důvodů, proč k tomu došlo, bylo podle závěrů vyšetřovacího týmu několik. Tím stěžejním byl bohužel fakt, že zkušenost obou pilotů se strojem DC-9 se v tomto případě obrátila proti nim. Oba totiž dříve létaly s novějšími a většími variantami tohoto letounu, které měly špičkové odmrazovací zařízení a byly méně náchylné k námraze. Svou roli také sehrál fakt, že ani žádné jiné letadlo startující dříve nepožadovalo od letištního personálu odmrazení křídel a všechna se bezpečně vznesla.

Určitou roli mohlo hrát i to, že Reay byl lehce nachlazen a posádka vozila poštu po téže trase již několik dnů. Ve spojení s kapitánovými sklony k určité lehkomyslnosti mohla únava a začínající nemoc zapříčinit, že raději zůstal v teple kabiny a spolehl se jen na odmrazovací systémy samotného letadla. Tuto hypotézu se však vzhledem ke smrti obou pilotů nepodařilo nikdy plně prokázat.

Změňte organizaci

Závěrečná vyšetřovací zpráva, zveřejněná devět měsíců po nehodě, tedy označila za pravděpodobnou příčinu nehody lidský faktor, konkrétně selhání pilotů, kteří nerozpoznali a neodstranili led na křídlech.

Sekundárně ale zkritizovala i Federální leteckou správu, výrobce letadel Douglas Aircraft Company a leteckou společnost Ryan International Airlines, že piloty neobeznámily dostatečně s letovými vlastnostmi stroje DC-9 řady 10 a s tím, jaký vliv na ně může mít námraza.

Odpovědnost ostatních orgánů včetně Federální letecké správy (agentury ministerstva dopravy Spojených států, která coby státní letecký úřad dohlíží na všechny aspekty civilní letecké dopravy) zmiňovaly i některé oponentní posudky leteckých odborníků, podle nichž nehoda vznikla v důsledku špatné organizace letového provozu a může se opakovat

V roce 1992 skutečně došlo k další havárii dopravního letadla v důsledku námrazy na křídlech. Za její příčinu byl označen špatný dohled nad leteckým průmyslem a na většině amerických letišť byl zásadně změněn a zlepšen postup zjišťování námrazy i odmrazování.